СтрахЭкспертГрупп | Заявка :: Страхование от болезней и несчастных случаев выезжающих за рубеж

belbroker.by

english version

Заявка

Страхование от болезней и несчастных случаев выезжающих за рубеж

скачать заявку в формате MS Word (4, 945 Кб)

Заказчик поручает Страховому Брокеру ООО «СтрахЭкспертГрупп» оказать содействие в оформлении договора страхования от болезней и несчастных случаев при выезде за рубеж в соответствии с "Условиями оформления" и следующими данными:

* Заказчик (наименование)
* Юридический адрес
Контактное лицо (Ф.И.О.)
* Контактный телефон/факс
E-mail

Информация для одиночной поездки
Фамилия Имя выезжающего (латинская транскрипция - как в заграничном паспорте)
Дата рождения
Номер паспорта
Особенности страхования	спортсмен для участия в соревнованиях водитель-международник студент дневного отделения инвалид работник государственных учреждений, выезжающий в служебную командировку лицо, выезжающее в служебную поездку для выполнения работ с повышенным риском

Информация для групповой поездки
Количество лиц в группе (указать число)
Особенности страхования	спортсмены для участия в соревнованиях дети до 16 лет работники государственных учреждений, выезжающие в служебную командировку лица, выезжающие в служебную поездку для выполнения работ с повышенным риском инвалиды

Общая информация
Страна посещения
Срок страхования (поездки) в днях
Сроки страхования для многократных поездок	365 дней с пребыванием 90 дней 180 дней с пребыванием 45 дней 90 дней с пребыванием 30 дней
Даты поездки (с… по…)