Раздел «Общие данные»
|
Контактное лицо (Ф.И.О.)
|
|
* Контактный телефон/факс
|
|
* E-mail
|
|
Данные лица, в отношении которого будет заключен договор страхования
|
Пол
|
м
ж
|
Дата рождения
|
|
Условия страхования
|
Предполагаемый размер страхового взноса в месяц
|
|
Валюта платежа (бел. руб., USD, евро)
|
|
Срок страхования (не менее 3х лет)
|
|
Страховые риски
|
«дожитие» до конца действия договора страхования
смерть
инвалидность
вред здоровью
временная нетрудоспособность
|
| Дополнительные условия (если имеются) |
|
|
